ГЛАВА. Принципы назначения и замены терапии на основе данных генотипирования ВИЧ

Вопрос о разработке схемы терапии ВИЧ-инфекции может возникать в самых разных клинических ситуациях, однако при этом все многообразие вписывается в три основные категории - впервые назначаемая терапия, замена вирусологически успешной схемы и замена схемы в случае наличия признаков вирусологического неуспеха.

Все проблемы, касающиеся диагностики и лечения ВИЧ-инфекции, постоянно обсуждаются специалистами с целью совершенствования помощи

ВИЧ-инфицированным людям и профилактики распространения инфекции. Результатом этого обсуждения становятся рекомендации, которые включают в себя вопросы ведения пациентов, назначения и мониторинга эффективности терапии, выбора препаратов для замены схемы и многие другие. Авторами этих рекомендаций, которые могут иметь национальное либо международное значение, являются эксперты. Главных международных комиссий по разработке рекомендаций

несколько: в Европе это Комиссия Европейского клинического общества СПИД (European AIDS Clinical Society, EACS), которая регулярно выпускает Европейские рекомендации по тестированию устойчивости ВИЧ (European HIV drug resistance guidelines), а также Британская ассоциация ВИЧ (British HIV Association, BHIVA), на североамериканском континенте работают комиссии Международного антивирусного общества США (International Antiviral Society-USA, IAS-USA) и Министерства здравоохранения и социальных служб США (Department of Health and Human Services, DHHS). Составы этих комиссий частично перекрываются, и принципиальных различий, как правило, выработанные ими рекомендации не имеют. Обновление рекомендаций производится обычно один раз в два-три года; в настоящее время действительными являются версии EACS-2013, BHIVA-2012, IAS- USA-2012 и DHHS-2012.

Каждый из документов обязательно включает в себя раздел, посвященный устойчивости ВИЧ. В этой книжке основные рекомендации по резистентности и ее профилактике будут рассмотрены подробно, при этом вопросы, касающиеся собственно лечения ВИЧ-инфекции, останутся за ее пределами, так как они изложены в других специальных изданиях и не входят в компетенцию автора.

Структура изложения темы устойчивости ВИЧ во всех указанных рекомендациях примерно одинакова. Авторы рассматривают несколько групп пациентов и основных практических ситуаций, в которых встает вопрос о необходимости тестирования и порядке его назначения, и формулируют свое отношение к каждой из этих ситуаций. Дополнительно приводятся данные об уровне доказательности того или иного утверждения с использованием общепринятой буквенно-цифровой градации: А = строго рекомендовать, В = внимательно рассмотреть, С = рассмотреть с учетом доказательной базы; I = данные, основанные хотя бы на одном проспективном рандомизированном исследовании с использованием суррогатных маркеров, например вирусной нагрузки, II = данные, основанные хотя бы на одном ретроспективном исследовании, III = мнение экспертов, основанное на научных данных, полученных в процессе любых других клинических и in vitro наблюдений. Для более детального ознакомления с этими документами автор отсылает читателя к первоисточникам, а далее будет приводить только основные точки зрения экспертов в кратчайшем изложении.

Сравнение рекомендаций приводится в таблице. Для упрощения уровень доказательности в таблице не отражен, все виды утвердительных рекомендаций объединены ответом «да».Итак, основные клинические показания к назначению тестирования резистентности ВИЧ включают следующие ситуации:

  • • наивный пациент, недавнее заражение (АН),
  • • наивный пациент, хроническая ВИЧ- инфекция (перед началом терапии) (AIM),
  • • неуспех терапии (AI),
  • • беременность (AIII),
  • • прерывание терапии (AIII),
  • • назначение СС1Ч5-антагонистов (AI),
  • • а также рассматриваются (в некоторых рекомендациях)
  • • педиатрическая ВИЧ-инфекция,

EACS-

2013

BHIVA-

2012

IAS-USA-

2012

DHHS-

2012

Наивный пациент, недавнее заражение

да

Да

да

Да

Наивный пациент, хроническая ВИЧ- инфекция (перед началом терапии)

да

да

да

да

Неуспех терапии

да

Да

да

Да

Беременность

-

-

-

да

Стратегическое прерывание терапии

да

Да

-

-

ССН5-антагонисты

да

да

-

да

Постконтактная профилактика

да

-

-

-

ВИЧ-2-инфекция

да

-

-

-

  • • постконтактная профилактика и
  • • ВИЧ-2-инфекция.

В ячейках таблицы стоит прочерк в тех случаях, когда в соответствующих рекомендациях отсутствуют четкие указания по поводу необходимости тестирования устойчивости ВИЧ, во всех остальных случаях рекомендуется анализ генотипа вируса (вопросы назначения фенотипирования обсуждаются в тексте каждой из рекомендаций). Далее в разделах главы будут рассмотрены основные ситуации и обоснована необходимость проведения теста на резистентность.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >