Сравнение способов тестирования резистентности ВИЧ

На практике перед врачом всегда стоят конкретные вопросы - в чем причина неэффективности терапии и чем нужно лечить пациента. Прямой ответ на эти вопросы можно получить только с использованием фенотипических тестов, поэтому их результаты и приняты за «золотой стандарт». Фенотип не анализирует геном вируса, вместо этого он непосредственно изучает влияние препарата на этот вирус и выдает ответ о том, какие препараты недостаточно эффективны и насколько(прямого ответа на вопрос, какие препараты будут эффективны у данного пациента, тест не дает, врач принимает решение на основании сравнения степени не- эффективности/эффективности всех препаратов, имеющихся в его распоряжении).

Нельзя переоценить способность этих тестов оценивать суммарный эффект множественных мутаций,

когда все способы интерпретации данных о генотипе «буксуют», и генотипический тест оказывается бессильным выдать практический совет врачу. Фенотип обязательно «учтет» взаимодействие мутаций, включая гиперчувствительность. Фенотип информирует об устойчивости и тогда, когда в геноме вируса содержатся новые, нигде ранее не описанные мутации, которых генотипический анализ просто «не заметит». Есть у него и неоценимая способность анализировать эффект новых лекарств, мутации к которым еще не изучены. Такие сложные ситуации возникают обычно у пациентов, давно получающих лечение и многократно сменивших курс терапии вследствие ее неэффективности. Иногда единственной возможностью подобрать схему терапии таким пациентам становится фенотипирование. Ограничением фенотипических тестов пока является недостаток информации о ССО (см. выше) - еще не для каждого препарата они рассчитаны, а для решения вопроса об отмене препарата это может быть важно, ведь читатель помнит, что кратность снижения чувствительности сама по себе еще ни о чем не говорит.

Фенотипирование можно было бы считать идеальным способом анализа резистентности ВИЧ, если бы у него не было двух досадных недостатков - это долго и дорого (см. таблицу). Генотипические тесты тоже нельзя назвать дешевыми, однако они все-таки выдают ответ в течение 3-5 дней, а это иногда бывает критично. Проблема использования этих тестов, в свою очередь, заключается в том, что интерпретация их результатов очень сложна, и далеко не всегда она сводится к прочтению отчета, выданного машиной.

У этих двух видов тестов есть и общие недостатки - они не способны выявить минорные штаммы, если их содержание в популяции менее 15-20%, хотя в такой концентрации они могут оказывать влияние на чувствительность вируса или свидетельствовать об эволюции вируса под действием лекарств (вопрос о минорных штаммах, содержащихся в доле менее 3-5%, будет обсуждаться далее). Тре-

Генотип

Фенотип

Характер теста

непрямой

прямой

Время выполнения

относительно быстро (5 дней)

долго

(2-4 недели)

Стоимость

относительно недорого ($ 400)

дорого ($ 1000)

Интерепретация

сложно

просто

Вирусная нагрузка

1000 копий РНК/мл

500-1000 копий РНК/мл

Доля устойчивого вируса

20%

20%

Способность к анализу новых препаратов

нет

да

Способность учитывать взаимодействие препаратов

нет

да

бования обоих тестов к вирусной нагрузке пока еще тоже несколько завышены, ведь у большинства пациентов с резистентностью значения ВН бывают именно невысокими.

Нередко обсуждается предложение об одновременном применении обоих тестов - в этом случае вначале проводится генотипирование, а затем уточняющее его фенотипическое исследование. Некоторые перешли от слов к делу и совместили два теста в одной лаборатории, например, компания Monogram Biosciences (США) выполняет по заказу гено- и феноти- пирование «из одной пробирки» под названием PhenoSenseGT®. Нет нужды говорить, что такая рекомендация дается не для всех случаев, ведь это и дороже, и дольше, и сложнее, однако для некоторых пациентов с большим опытом лечения такой выход может оказаться единственным. Альтернативный выход - использование так называемого виртуального фенотипиро- вания, условно совмещающего в себе достоинства обоих тестов; о нем мы еще поговорим.

Некоторые правила, которых можно придерживаться, выбирая между назначением видов тестирования, сформулированы в таблице. Вопрос выбора между тестами для российских врачей в реальности пока не стоит, однако разработка диагностических тестов продолжается, и совсем нельзя исключить того, что в обозримом будущем доступный фенотипический тест появится в нашем арсенале. Для наивных пациентов и тех из них,

Клиническая ситуация

Предпочтительный тест

Обоснование

Наивный пациент

Генотип

Если имеется передающаяся устойчивость, популяция вируса чаще всего оказывается смешанной и/или содержит переходные мутации

Ранний неуспех, малое число мутаций

Генотип

Большинство стандартных сочетаний мутаций хорошо изучены и легко трактуются

Ранний неуспех, значительное число мутаций

Генотип + фенотип

Вначале проводят генотипирование, при обнаружении сложного мутационного профиля предлагают фенотипирование

Поздняя терапия «спасения» с применением новых классов препаратов с целью полного подавления вирусной нагрузки

Генотип + фенотип

С помощью фенотипирования можно оценить степень снижения чувствительности большей части популяции вируса, оптимизировать фоновую схему и избежать появления новых мутаций

Поздняя терапия «спасения» без применения новых классов препаратов, не ставящая целью полное подавление вирусной нагрузки

Вопрос выбора; иногда эмпирический подбор схемы может быть достаточен

Если предыдущие исследования продемонстрировали высокий уровень резистентности ко всем классам препаратов, новые данные, скорее всего, ничего не смогут к этому добавить

кто впервые испытал неуспех терапии, выбор всегда будет оставаться за генотипом, ведь при небольшом числе мутаций его результаты вполне надежны и достаточно легко трактуются. С приобретением опыта лечения обширнее будет становиться набор мутаций, а их интерпретация - все сложнее, и тогда выбор следует сделать в пользу фенотипирования, а иногда и объединить результаты обоих анализов. В этот момент могут появиться новые сложности, связанные с тем, что результаты гено- и фенотипирования не совпадут.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >