Коррекция основных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в рамках формирования здорового образа жизни.

Концепция факторов риска.

Концепция факторов риска была сформулирована в 60-е годы 20-го века как научная концепция предупреждения ССЗ, связанных с атеросклерозом. В известном исследовании MRFIT (обследовано более 350 тыс. человек) было показано, что при отсутствии таких факторов как курение, гипертония, гиперлипидемия риск смерти низкий: 24 человека на 10 тыс. за 5 лет.

К ФР ССЗ относятся состояния, при наличии которых повышается вероятность развития атеросклеротической болезни в любых ее проявлениях в отдаленном периоде:

  • • особенности образа жизни (употребление пищи, богатой насыщенными жирами; курение; употребление алкоголя; низкая физическая активность);
  • • биохимические и физиологические параметры (повышенное артериальное давление (АД); дислипидемия; гипергликемия и сахарный диабет (СД); ожирение; тромбогенные факторы);
  • • индивидуальные характеристики (возраст; пол; семейный и индивидуальный анамнез).

Особое внимание следует уделять модифицируемым ФР ССЗ, т.е. тем факторам, на которые мы - врач и пациент - можем повлиять. К ним относят в первую очередь курение, артериальную гипертонию, дислипидемию, тромбогенные факторы и нарушение углеводного обмена.

На сегодняшний день описано более 200 факторов риска, но наибольший вклад в сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность вносят дислипидемия, курение и артериальная гипертензия или их сочетание, т.к. они ответственны за возникновение более чем 75% всех случаев сердечнососудистых заболеваний во всем мире.

Существующая концепция ФР ССЗ позволяет с использованием различных алгоритмов прогноза рисков применять различные стратегии профилактики атеросклероза и осуществлять главную цель, а именно максимально возможное снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Врач должен оценивать сердечнососудистый риск:

Всегда:

  • • если пациент спрашивает об этом,
  • • если в процессе консультации выясняется что:

о пациент курильщик среднего возраста,

о имеется ожирение, особенно абдоминальное,

о имеется один или несколько факторов риска, таких как повышенное АД, уровень липидов или глюкозы,

о если в семье были случаи ранних ССЗ или имеются другие факторы риска в семейном анамнезе,

о если есть симптомы, похожие на проявления ССЗ. Если это подтверждается, то факторы риска должны быть оценены.

Желательно:

• у всех лиц старше 30 лет, обратившихся в территориальную поликлинику и/или центр здоровья.

При этом в первую очередь целесообразно выявлять лиц с низким риском ССЗ для того, чтобы такая степень риска сохранялась у них как можно дольше.

Низкий риск ССЗ определяется, если пациент:

  • • не курит,
  • • соблюдает здоровую диету,
  • • физически активен (ежедневная физическая активность не менее 30 мин.),
  • • индекс массы тела у него меньше 25 кг /м2,
  • • отсутствует абдоминальное ожирение,
  • • АД меньше 140/90 мм рт.ст.,
  • • общий холестерин меньше 5 ммоль/л (190 мг/%),
  • • холестерин ЛПНП меньше 3 ммоль/л (115 мг/%),
  • • глюкоза в сыворотке крови меньше 6 ммоль/л (110 мг/дл).

Пациентам низкого риска следует рекомендовать поддерживать его на

этом уровне.

Высокий сердечно-сосудистый риск безусловно определяется у трех категорий пациентов:

  • • больные с установленным ССЗ,
  • • больные с сахарным диабетом 2-го типа или больных с сахарным диабетом первого типа с микроальбуминурией,
  • • пациенты со значительным повышением уровня хотя бы одного фактора риска,
  • • больные хронической болезнью почек (ХБП) - СКФ < 60 мл/мин/1,73м2.

При подозрения на принадлежность к этим категориям необходимо проведение обследования.

Обследование для выявления сердечно-сосудистого риска

Следующие данные обследования пациентов позволяют определить принадлежность к группе высокого риска.

Анамнез: выявленные ранее ССЗ или связанные с ними заболевания, семейный анамнез ранних ССЗ, курение, уровень физической нагрузки и пищевые предпочтения, социальное положение и уровень образования.

Осмотр: АД, ЧСС, аускультация сердца и лёгких, пульс на a.dorsalis pedis (на передней поверхности ступни), рост, вес (ИМТ), окружность талии. Офтальмоскопия при тяжёлой гипертензии.

Лабораторные исследования: Анализ мочи на глюкозу и белок, микроальбуминурию при диабете. Холестерин и, если это практически возможно, липиды натощак (холестерин ЛПНП И ЛПВП, триглицериды), глюкозу натощак, креатинин.

ЭКГ и ЭКГ с нагрузкой при предполагаемой стенокардии.

ЭКГ и обсудить возможность проведения эхокардиографии у лиц с гипертензией.

Ранние или быстропрогрессирующие ССЗ, особенно у лиц с семейным анамнезом ССЗ: высокочувствительный тест на С-реактивный белок, определение липопротеинов, фибриногена, гомоцистеина и, если показано, направление к специалистам.

Всем пациентам из группы высокого риска необходимо проведение многофакторного лечения.

Действия врача при отсутствии указаний на факторы высокого риска

Для всех остальных лиц рекомендуется использование таблиц для оценки общего риска по системе SCORE (рис. 2.1). Эта система оценки суммарного сердечно-сосудистого риска внедрена в Европе и прсдставляет собой систему баллов, составленную для двух зон: зону низкого риска, куда входят 8 стран Евросоюза и зону высокого риска, к которой относится и Россия. Оценка риска по системе SCORE необходима потому, что у многих людей имеется небольшое повышение нескольких ФР, что может выразиться в формировании неожиданно высокого сердечно-сосудистого риска, т.к. известно, что при наличии нескольких ФР одновременно риск не суммируется, а приумножается. Таблица SCORE

Рис.2.1. Таблица SCORE.

Риск по таблице определяется на основании систолического давления, общего холестерина, пола, статуса «курит/не курит» и возраста.

Так, например, для пациента 55 лет, живущего в России, курящего, при систолическом АД 160 мм.рт. ст., холестерине 6 ммоль/л, риск составляет 11% - крайне высокий.

Риск может быть больше, чем по шкале SCORE, в случае:

  • • лиц с малоподвижным образом жизни и ожирением, особенно центральным,
  • • лиц с отягощённым семейным анамнезом по ССЗ,
  • • социальной дезадаптации,
  • • пациентов с диабетом: риск возрастает пятикратно для женщин и троекратно для мужчин,
  • • лиц с низким холестерином ЛНВП или высокими триглицеридами,
  • • у лиц без симптомов с признаками бессимптомного атеросклероза, например, сниженным лодыжечно-плечевым индексом или с обнаружением бляшек при УЗАС сонных артерий или их КТ.

В настоящее время существует шкала SCORE, дополненная уровнем ХС ЛПВП (рис. 2.2, 2.3). Для каждого значения риска, полученного при использовании общепринятых показателей (пол, возраст, статус курения, уровни ХС и систолического АД) добавление значения уровня ХС ЛПВП существенно изменяет уровень риска в сторону его повышения при низком значении ХС ЛПВП, или снижения при повышенном значении ХС ЛПВП.

Показатель риска в зависимости от уровня ХС ЛПВП у женщин по шкале SCORE

Рис. 2.2. Показатель риска в зависимости от уровня ХС ЛПВП у женщин по шкале SCORE.

Показатель риска в зависимости от уровня ХС ЛПВП у мужчин по шкале SCORE

Рис. 2.3. Показатель риска в зависимости от уровня ХС ЛПВП у мужчин по шкале SCORE.

Кроме того, в настоящее время основная шкала SCORE дополнена шкалой оценки относительного риска развития сердечно-сосудистых осложнений для лиц моложе 40 лет (рис. 2.4). Это сделано специально для молодых пациентов с низким абсолютным риском, у которых он может маскироваться высоким относительным риском развития ССЗ.

Шкала оценки относительного риска развития сердечнососудистых осложнений для лиц моложе 40 лет

Рис. 2.4. Шкала оценки относительного риска развития сердечнососудистых осложнений для лиц моложе 40 лет.

Данная шкала отражает относительный риск по отношению к тому условному пациенту, риск которого оценивается как 1 - значение располагается в левой нижней ячейке левой колонки шкалы. Следовательно, у пациента, значение которого попадает в правую верхнюю ячейку правой колонки, относительный риск будет в 12 раз выше по сравнению с первым пациентом.

Действия врача после оценки сердечно-сосудистого риска:

Если риск по шкале SCORE меньше 5%:

  • • Рекомендации по образу жизни для сохранения низкого уровня риска.
  • • Переоценка общего риска через регулярные промежутки времени.

Если риск по шкале SCORE больше или равен 5%, а также выявлены ранее:

  • • ССЗ,
  • • диабет 2 или 1 типов с микроальбуминурией,
  • • заметно повышены единичные факторы риска,

то следует рекомендовать:

  • • изменение стиля жизни,
  • • применение лекарств.

Алгоритм действий после оценки сердечно-сосудистого риска представлен на рис.2.5.

Алгоритм действий после оценки сердечно-сосудистого риска

Рис.2.5. Алгоритм действий после оценки сердечно-сосудистого риска

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >