ТЕХНОЛОГИЯ ОСМОТРА ПОСТРАДАВШИХ

Принципы осмотра:

  • ? больного осматривают в положении лежа на спине без поворачивания и переворачивания, не раздевая;
  • ? при массовом поступлении раненых и пострадавших длительность осмотра не должна превышать 3—5 минут;
  • ? задача осмотра: в кратчайшие сроки осмотреть пострадавшего, поставить предварительный диагноз, провести медицинскую сортировку, составить план и начать лечение.

Опрос

Сбор жалоб, анамнеза для получения информации о характере, механизме и давности травмы, а также степени затемнения сознания. Обязательно устанавливается факт черепно-мозговой травмы и потери сознания.

Голова

Задача: выявить или исключить повреждение головного мозга, внутричерепную гематому, переломы черепа.

Осмотр костей черепа:

  • ? пальпация свода черепа I—IV пальцами обеих рук. Наличие ран, посттравматических инфильтратов, вдавлений (достоверный признак перелома — рис. 5.4) подтверждает факт черепно-мозговой травмы. Больным показаны рентгенография черепа в трех проекциях, осмотр невропатолога или нейротравматолога;
  • ? I пальцами рук пальпируют надбровные дуги, основание и спинку носа, скуловые кости. Нарушение их формы и оси, патологическая подвижность и костная крепитация — абсолютные признаки их перелома.

Глаза

«Симптом очков» — кровоподтеки вокруг глаз. Двустороннее симметричное диффузное пропитывание подкожной клетчатки век кровью,

Вдавленный перелом черепа [5]

Рис. 5.4. Вдавленный перелом черепа [5]

Перелом основания черепа

Рис. 5.5. Перелом основания черепа (а), симптом очков (б) — [6, 7] сопровождаемое отеком, создающее впечатление темных стекол очков, вид четко очерченных краев пропитывания — как правило, следствие перелома костей черепа (лица или основания черепа) — рис. 5.5.

Диаметр зрачков. В норме: OD=OS.

При внутричерепной гематоме, образовавшейся при разрыве сосудов мозга с его сдавливанием излившейся кровью, определяется расширение зрачка на стороне поражения (рис. 5.5).

Субдуральная гематома головного мозга (а) с расширением зрачка на стороне поражения (б) — [8,9]

Рис. 5.5. Субдуральная гематома головного мозга (а) с расширением зрачка на стороне поражения (б) — [8,9]

Реакция зрачков на свет. В норме: живая содружественная (мгновенная).

Видимая реакция расширения и сужения зрачка — патологический знак. Реакцию зрачков на свет выявляют поочередным прикрытием-открытием ладонью глаз пациента.

Проверка глазодвигательных рефлексов на выявление горизонтального и вертикального нистагмов, конвергенции. Пациент следит глазами за перемещением пальцев врача (на расстоянии 40 см от кончика его носа), которые перемещаются продольно и поперечно относительно оси тела, а также к кончику носа с целью сведения глазных яблок

(конвергенция). Подергивание (нистагм) одного из глазных яблок при попытке проследить за пальцами — патологический знак (внутричерепная гематома или ушиб головного мозга).

Лицо

Симметричность носогубного треугольника в покое и при провокации — «оскал зубов». Треугольник в норме равносторонний или равнобедренный. Его перекос встречается при парезе мимической мускулатуры и повреждениях мягких тканей лица (рис. 5.6). Мимическую мускулатуру лица иннервируют ветви лицевого и тройничного нерва. Парез мимической мускулатуры — признак поражения головного мозга.

Асимметричность носогубного треугольника [10]

Рис. 5.6. Асимметричность носогубного треугольника [10]

«Языковая проба» — на наличие отклонения высунутого языка от центрального положения. Поражение центров языкоглоточного нерва вызывает частичный парез мускулатуры языка с отклонением его в больную сторону.

Шейный отдел позвоночника

Плавным пассивным поворотом головы пациента влево-вправо до 30—400 выявляют ограничительное напряжение мышц шеи и болезненность, локализуют зону повреждения.

Пальпируют остистые отростки и межостные связки первоначально в нейтральном положении, а затем в положении сгибания 30—400, выявляя расширенный болезненный межостный промежуток. Разная длина остистых отростков шейных позвонков не позволяет оценивать избыточное их выстояние под кожу. Подвывихи и вывихи мобильных позвонков шеи часто сопровождаются отклонением остистого отростка в сторону от остистой линии (дисторсия).

Плечевой пояс и грудная клетка

Ключицы захватывают спереди-сверху и оттягивают каудально, выявляя наличие патологической подвижности и костной крепитации.

Грудная клетка проверяется на резистентность в переднезаднем и боковом направлениях. Изгиб сломанного ребра вызывает смещение костных отломков и резкую болезненность. При ушибе грудной клетки болевой синдром или отсутствует, или выражен незначительно за счет натяжения травмированных мягких тканей. Механизм травмы «падение на грудь» приводит к перелому ребер по средней подмышечной линии (зона наибольшего изгиба), «падение на бок» — по парастернальной (окологрудинной) и паравертебральной (вдоль позвоночника) линиям. Диагностика переломов реберно-хрящевой дуги основывается исключительно на данных объективного осмотра.

Верхние конечности

Осмотр верхних конечностей на выявление видимой деформации

оси.

Пальпация костей плеч, предплечий, кистей с нагрузкой на изгиб и кручение для выявления патологической подвижности.

Проверка объема и болезненности движений в лучезапястном, локтевом и плечевом суставах. Внутрисуставной перелом, переломо-вы- вих, вывих сопровождаются ограничительным напряжением мышц, выраженной болезненностью и ограничением объема движений.

Позвоночный столб

Тела позвонков имеют неодинаковую прочность в переднем и заднем отделах (соотношение 1:2,5—3). Суставные и поперечные отростки, дужки позвонков усиливают прочность заднего отдела. Клиновидно расходящиеся кпереди суставные балки ослабляют прочность переднего отдела позвонка. Архитектоника костных балок тел позвонков человека не претерпела изменения со времен передвижения его предков на четырех конечностях. Позвоночник приспособлен к растяжению, а не к компрессии.

По этим причинам, несмотря на механизм травмы (сгибательный или разгибательный), 95—96% всех травм позвоночника составляют компрессионные «сгибательные» переломы, когда тела позвонков клиновидно деформируются кпереди (рис. 5.7). Утрата высоты переднего отдела позвонка до 15% — I степень компрессии, до 25% — II степень, до 35% — III степень и свыше 35% — IV степень. Перелом заднего отдела позвонка неизбежно вызывает и его перелом в переднем отделе. При этом тело позвонка уплощается.

Клиновидная деформация тела позвонка при компрессионном переломе [11]

Рис. 5.7. Клиновидная деформация тела позвонка при компрессионном переломе [11]

Таким образом, клиновидная деформация тела позвонка неизбежно приводит к травматическому кифозу (горб). Остистые отростки травмированного и вышележащего позвонков расходятся. Один из них избыточно контурируется под кожей. Межостная связка при легкой компрессии растягивается, при большей компрессии — разрывается, при тяжелой — одновременно с повреждением связки ломаются 1—2 и более остистых отростков. При пальпации по остистой линии определяется расширенный и болезненный межостный промежуток. Поскольку тела позвонков имеют минимальное количество болевых рецепторов, уровень болевого синдрома при переломах позвоночника на 80% определяется повреждением рефлексогенной межостной связки.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >